• Imprimeix

El sistema de notificació i gestió d’incidents del Departament de Salut registra un increment progressiu en el nombre de notificacions rebudes

Des de la seva posada en marxa el maig de 2013 fins al mes de desembre de l’any passat s’han rebut més de 21.000 notificacions d’incidents en la seguretat del pacient.

22/05/2017 16:05
 El sistema de notificació i gestió d’incidents del Departament de Salut registra un increment progressiu en el nombre de notificacions rebudes

L’eina de notificació i gestió d’incidents ha registrat un augment significatiu de les notificacions rebudes des de l’any 2013. El sistema, impulsat pel Servei de Promoció de la Qualitat i la Bioètica del Departament de Salut, té com a objectiu principal l’anàlisi i gestió de les notificacions d’incidents per tal de millorar la seguretat de les organitzacions sanitàries i reduir al màxim la probabilitat que succeeixin esdeveniments adversos.

El 33% dels incidents s’han produït a causa de caigudes i un 25% es deuen a la medicació. La majoria dels casos s’han registrat en l’àmbit d’hospitalització d’aguts i en el 62% dels casos ha estat el personal d’infermeria l’encarregat de notificar l’incident. Pel que fa a la gravetat del pacient, més de la meitat dels incidents no han provocat cap lesió als pacients mentre que en el 14,6% dels casos, sí. La meitat dels incidents notificats s’han classificat com a risc baix.


Funcionalitats del sistema de notificació d’esdeveniments adversos

Actualment, el sistema “TPSC CloudTM“ està implantat en tots els hospitals de la xarxa hospitalària d’utilització pública (XHUP) i consorcis, i pràcticament a tots els centres d’atenció primària de Catalunya. Aquestes són les principals característiques de l’eina:

  • Notificació: es genera un registre de manera estructurada, a partir de diferents qüestionaris en funció del tipus d’incident notificat (principalment medicació i caigudes).
  • Gestió: afavoreix la gestió proactiva dels incidents mitjançant eines com matriu de riscos, anàlisis causa-efecte, anàlisis de processos i anàlisis causa-arrel, entre altres.
  • Anàlisis i informes: la plataforma fa un estudi dels incidents per tal d’identificar riscos de manera sistemàtica i prevenir errors.
  • Accions de millora: es pot definir, planificar i realitzar el seguiment de les accions de millora, mesures preventives o canvis en l’organització.

El principal potencial de l’eina no és el recull de dades quantitatives, sinó el fet que permet resumir la situació en cadascun dels centres en comparació al global de Catalunya o amb d’altres centres d’una complexitat similar. A més, la plataforma suposa una altra font d’informació a l’hora d’identificar les línies prioritàries en la seguretat dels pacients en les que cal actuar, i amb quina urgència cal fer-ho.

A partir d’aquesta informació més qualitativa s’han dut a terme les accions següents:

  • Creació de grups de treball formats per professionals que representen centres de diferents nivells de complexitat i d’àrees de territori diferents, la coordinació dels quals recau en un tècnic del Servei de Promoció de la Qualitat i la Bioètica.
  • Elaboració de cursos sobre introducció i gestió en la seguretat del pacient, sales blanques hospitalàries, segones víctimes i cursos per a pacients.
  • Realització de jornades científiques, com les de “Medicaments d’alt risc” i “Radiologia pediàtrica”.
  • Difusió d’alertes informatives a través dels referents de seguretat dels centres sanitaris, com és el cas de “Problemes amb l’ús segur del paracetamol intravenós en pacients pediàtrics”.

L’objectiu del sistema de notificació i gestió d’incidents és, per tant, promoure la cultura de la seguretat del pacient, explicar els riscos en l’àmbit sanitari, aprendre dels errors i trobar noves estratègies que afavoreixin una millora de la qualitat i seguretat de l’assistència sanitària.


Accés al document original:

Massanés M, Álava F, Oliva G, Navarro L, Jiménez M, Esquerra M, Davins J, Rams N. Notificació i gestió d’incidents relacionats amb la seguretat dels pacients com a eina per a la millora contínua. Servei de Promoció de la Qualitat i la Bioètica. Direcció General d’Ordenació Professional i Regulació Sanitària. Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya. Barcelona. Annals de Medicina 2017;100:18-22.
Disponible a: http://www.acmcb.es/files/499-412-FITXER/roda1.pdf