• Imprimeix

Com són els incidents de seguretat del pacient notificats a l'atenció primària a Catalunya?

Durant l’any 2017 es van registrar 4.875 incidents als centres d’atenció primària (el 40% del total de 12.112 notificacions d’incidents procedents dels diferents àmbits assistencials). Un 10% dels incidents notificats va ocasionar algun dany al pacient. La majoria tenen una probabilitat alta de que es produeixin, però un risc baix de causar dany als pacients. Dels factors que van contribuir a la seva aparició és, en primer lloc, el relacionat amb el professional, seguit de l’organització del servei i finalment, els que depenen del pacient. També es revisen els incidents per medicaments i els 10 grups terapèutics més implicats.

23/10/2018 13:10
Com són els incidents de seguretat del pacient notificats a l'atenció primària a Catalunya?

El Servei de Promoció de la Qualitat i la Bioètica, de la Direcció General d’Ordenació Professional i Regulació Sanitària, ha publicat recentment un informe de les notificacions d’incidents de seguretat del pacient registrats al sistema TPSC-Cloud® a l’àmbit de l’atenció primària durant l’any 2017.

El sistema de notificació i gestió d’incidents TPSC-Cloud® es nodreix de notificacions voluntàries i anònimes, reben un tracte confidencial i no punitiu, donant així una orientació sistèmica que permeti l’anàlisi als centres dels casos.

L’objectiu d’aquest informe és el de donar feedback als professionals sanitaris sobre els incidents que es produeixen en la seguretat del pacient, en aquest cas en l’àmbit de l’atenció primària de Catalunya. És gràcies a les notificacions rebudes que es poden identificar els punts febles del sistema, els factors que contribueixen a la manca de seguretat i, finalment establir les mesures de millora més adients en cada cas.

Pràcticament el 75% dels centres d’atenció primària que formen part del SISCAT (Sistema Sanitari Integral d’utilització pública de Catalunya) han utilitzat el sistema de notificació i gestió d’incidents TPSC-Cloud® durant el 2017.

L’informe classifica els resultats per separat segons si provenen dels centres que pertanyen a l’Institut Català de la Salut (ICS) o als altres proveïdors (centres no-ICS).

Pel què fa el tipus d’incident, els més freqüent en els centres ICS han estat els relacionats amb la gestió clínica i els procediments, la gestió clínica-administrativa, la medicació i els relacionats amb la documentació analògica i digital. En els centres no ICS, els tipus varien lleugerament, és la medicació el tipus que acumula més incidents, seguida de prop per la gestió clínica, la documentació analògica i digital i la gestió clínica i procediments.

En relació al personal que realitza les notificacions, en ambdós casos (centres ICS i no-ICS) és el personal d’infermeria qui més notifica.

També es presenta les dades dels incidents segons l’edat del pacient afectat i, tot i que amb lleugeres modificacions, s’observa en els dos tipus de centres que a mida que els pacients envelleixen el número d’incidents incrementa.

La gravetat dels incidents és pràcticament idèntica en els centres ICS i no-ICS. S’observa que al voltant del 40% correspon a incidents que no arriben als pacients, al voltant d’un 50% són incidents que arriben als pacients però no els ocasionen dany i la resta corresponen a incidents amb dany.

Succeeix el mateix amb la probabilitat i el risc, no es detecten diferències entre les notificacions realitzades per uns centres o altres, sent classificats els incidents amb una probabilitat alta de que es produeixin, però un risc baix de causar dany als pacients.

L’informe també presenta quins són aquells factors que contribueixen a que es produeixin els incidents i el perfil en aquest cas també és coincident en centres ICS i no-ICS. En primer lloc es citen aquells factors relacionats amb el professional, en segon lloc els que depenen de l’organització del servei i ja després, a banda dels classificats com a altres, els que depenen del pacient.

En darrer lloc, es mostra un apartat específic per aquells incidents que es produeixen amb medicaments, on un dels tipus de problema més freqüents és la prescripció mèdica incorrecta i la manca d’informació en els centres ICS i, un error en la dosi, en la freqüència, en la velocitat d’administració o d’omissió en els centres no-ICS.

Aporten també un llistat dels 10 grups terapèutics més implicats en els incidents notificats. En el cas dels centres ICS són els següents:

Grup terapèutic N %

1

Antibiòtics (J01C)

99 21,4

2

Vacunes (J07A)

73

15,8

3

Anticoagulants orals (B01A)

68

14,7

4

Heparines (B01AB)

30 6,5

5

Col·liris (S01A)

27 5,8

6

Analgèsics, opioides (N02A)

19 1,3

7

AINEs (M01A)

16 3,5

8

Inhaladors (R03B)

15 3,2

9

Insulines (A10A)

9 1,9

10

Corticosteroides ús sistèmic (H02A)

7 1,5
 

Total

363 75,8

Sent els medicaments més implicats en primer lloc el Sintrom®, seguit del Clexane®, tots dos anticoagulants.

En els centres no-ICS trobem majoritàriament incidents relacionats amb les vacunes.

Catalunya, és pionera en la implantació d’un sistema únic de notificació d’incidents en els diferents àmbits de l’atenció sanitària. Els incidents notificats a l’atenció primària tenen unes característiques diferents als de l’atenció hospitalària. Això permet als propis centres fer un anàlisi dels seus incidents i aplicar millores per reduir els incidents. Per altra banda, permet al Departament de Salut tenir un coneixement global a partir del qual planificar l’estratègia d’implantació de la seguretat del pacients als centres sanitaris.