• Imprimeix

Incidents relacionats amb la seguretat dels pacients notificats a Catalunya

Els sistemes de notificació d'incidents són una eina fonamental per detectar els punts febles del sistema, aprendre dels incidents i aplicar mesures de millora per evitar, sempre que sigui possible, que es tornin a produir. A més, ajuden a difondre la cultura de la seguretat dels pacients remodelant el comportament i la forma d'actuar dels professionals de la salut i de les organitzacions sanitàries. En aquest article, es presenta un resum de les notificacions d'incidents realitzats amb el sistema TPSC Cloud® en els centres sanitaris catalans durant l'any 2015.

10/02/2016 16:02
tpsc cloud

L'OMS defineix els incidents relacionats amb la seguretat dels pacients com aquells esdeveniments o circumstàncies que han ocasionat o podrien haver ocasionat un dany innecessari a un pacient durant l'atenció sanitària.

El TPSC Cloud® és una plataforma tecnològica que permet als professionals l'anàlisi i gestió dels riscos en l'assistència sanitària i és aplicable a tot tipus d'incidents relacionats amb la seguretat dels pacients. Les notificacions són voluntàries, confidencials, no punitives i anònimes, l'eina té una orientació sistèmica i permet l'anàlisi local dels casos i la implementació de millores en l'àmbit del centre sanitari. Actualment, tenen accés a aquesta plataforma tots els hospitals de la xarxa hospitalària d'utilització pública i consorcis i, els centres d'atenció primària de Catalunya. No necessàriament s'ha d'interpretar que els centres que realitzen més notificacions tenen més esdeveniments adversos, sinó el contrari, una major notificació pot ser sinònim d'una major sensibilització dels professionals d'aquests centres en la cultura de la seguretat i en la gestió dels riscos.

Un dels objectius del Departament de Salut és compartir entre els centres la informació rebuda en el sistema de notificació. Per començar, l'any passat es van elaborar uns informes a partir de les dades rebudes de l'any 2014, per a l'àmbit d'hospitalització. D'una banda, es va enviar un informe general corresponent a totes les notificacions rebudes i, a l'hora, un altre informe específic que contenia els resultats corresponents a cada centre.

En aquest article s'ofereix un resum de les dades corresponents a les notificacions de l'any 2015. Pròximament es faran arribar aquestes dades als centres, a través d'un informe global més complet i un informe específic de cada centre.

Perfil majoritari dels incidents notificats:

De gener a desembre de 2015, s'han registrat un total de 6.473 incidents. Un 65,6 % (4.247) corresponen a l'àmbit hospitalari, un 24,7 % (1.598) a l'atenció primària, un 9 % (580) a centres sociosanitaris i un 0,7 % (48) a centres de salut mental. L'àrea d'hospitalització ha estat la que ha registrat més notificacions dintre de l'àmbit hospitalari (73,4 %).

Els professionals sanitaris que més van notificar van ser els d'infermeria (62,6 %), seguits del personal mèdic (15,6 %) i dels farmacèutics (6 %).
Pel que fa a la gravetat, la majoria dels incidents, tot i arribar al pacient, no li van causar cap dany (57 %), gairebé un terç (29 %) corresponen a situacions amb capacitat d'ocasionar un error o bé errors que han estat detectats abans que arribessin al pacient, i la resta (14 %) li van ocasionar algun tipus de lesió. En el Gràfic 1 es mostren els resultats dels incidents segons la seva gravetat.

Gràfic 1: Classificació dels incidents segons la seva gravetat, en N i %

 

Pel que fa a la probabilitat i al risc que es produïssin els incidents, en el Gràfic 2 i 3 es mostra la seva distribució.

Gràfic 2: Classificació dels incidents segons la probabilitat que es produeixin, en N i %

 

Gràfic 3: Classificació dels incidents segons el risc que se'ls atribueix, en N i %

 

La categorització dels factors que van contribuir a l'ocurrència dels incidents, segons l'opinió dels professionals que els notifiquen, es mostra en el Gràfic 4. Cal recordar que un mateix incident pot estar ocasionat per múltiples factors causals, de manera que el nombre de factors contribuents és major al nombre d'incidents analitzats, així s'han registrat un total de 9.727 factors pels 6.473 incidents.

Gràfic 4: Factors que han contribuït que tingués lloc l'incident (%)

 

Els principals factors relacionats amb el professional han estat l'error tècnic (lapsus, descuit) i la distracció o falta d'atenció; pel que fa als que es relacionen amb el pacient destaquen la complexitat clínica i malalties associades, i l'incompliment de la prescripció mèdica; i en darrer lloc, els relacionats amb l'organització del servei tenen a veure amb els protocols, procediments o processos del centre, i amb l'organització dels equips.

Quant als tipus d'incident notificat, el més freqüent correspon a caigudes amb un 34,6 %, seguit dels errors de medicació, amb un 25,9 %. Els principals grups terapèutics que s'han vist involucrats en aquests errors de medicació han estat: les insulines, els opiacis, les heparines, els anticoagulants orals, els antibacterians d'ús sistèmic, els diürètics, els corticosteroides sistèmics i els analgèsics i antipirètics.

Com a conclusió, cal indicar que la majoria de notificacions realitzades a Catalunya amb el sistema TPSC Cloud® durant l'any 2015 varen ser incidents que arriben al pacient (71 %) però només un 14 % li van ocasionar algun dany. En general, aquests incidents varen ocórrer a les unitats d'hospitalització i varen ser notificats pel personal d'infermeria, sent l'incident més freqüent les caigudes, seguit dels errors per medicació.

Actualitat