• Imprimeix

Notificació d’incidents de seguretat del pacient als centres d’hospitalització d’aguts a Catalunya

Durant l’any 2017 s’han rebut 12.112 notificacions d’incidents de diversos àmbits assistencials amb un increment del 22,8% en comparació a l’any 2016. Un 53% de les notificacions són d’hospitalització, en les què segons el tipus d’incident i freqüència destaquen les caigudes i altres accidents (43,9%) i els medicaments (25,7%).

12/09/2018 12:09
Notificació d’incidents de seguretat del pacient als centres d’hospitalització d’aguts a Catalunya

El Servei de Promoció de la Qualitat i la Bioètica de la Direcció General d’Ordenació Professional i Regulació Sanitària ha editat l’informe d’incidents en la seguretat del pacient a l’àmbit d’hospitalització d’aguts corresponent a 2017.

L’objectiu de l’informe és conèixer la naturalesa dels incidents a través de les notificacions rebudes per tal de poder prevenir la seva repetició, identificar els punts febles del sistema i quins factors contribueixen als buits de seguretat per tal d’establir mesures específiques de millora en els centres.

El sistema de notificació i gestió d’incidents implantat tant a l’àmbit hospitalari com a l’atenció primària, TPSC-Cloud®, s’emmarca dins el model de seguretat dels pacients i funciona de manera voluntària, confidencial, anònima, no punitiva i amb orientació sistèmica per permetre l’anàlisi local dels casos.

 

Incidències de seguretat dels pacients durant el 2017

A data de 25 de juny de 2018, s’han rebut 12.112 notificacions d’incidents al TPSC-Cloud® corresponents a l’any 2017 i pertinents a diversos àmbits assistencials. En comparació amb l’any 2016, això suposa un increment del 22,8% del número de notificacions, tendència que ja venia produint-se des dels anys anteriors (5.551 notificacions l’any 2014; 7.753 el 2015 i 9.864 el 2016).

La majoria d’aquestes notificacions provenen de l’àmbit d’hospitalització d’aguts (53,5%), seguit del d’atenció primària (40,2%), dels centres sociosanitaris (5,6%) i finalment de l’àmbit de salut mental (0,7%).

 

Notificacions en l’àmbit hospitalari

En total, s’han registrat 6.478 notificacions en l’àmbit hospitalari des de diferents àrees, desglossades a la Taula 1. La majoria d’incidents (66,5%) han ocorregut a l’àrea d’hospitalització.

Taula 1. Classificació de l’incident segons l’àrea hospitalària on s’han produït.

Àrea hospitalària N %

Àrea d'hospitalització

4.310 66,5

Àrea d'urgències

551

8,5

Camp no informat

489

7,5

Àrea quirúrgica

486 7,5

Àrea ambulatòria

485 7,5

Àrea de serveis centrals i de diagnòstic

108 1,7

Bloc obstètric

27 0,4

Altres

22 0,3

Total

6.478 100

Notificacions segons el tipus d’incident

Les caigudes i altres accidents (43,9%) i els incidents relacionats amb els medicaments (25,7%) segueixen sent, com en els informes d’anys anteriors, les notificacions més rebudes, seguits d’incidents de gestió clínica i procediments (8,4%), documentació analògica i digital (6,5%), dispositius o equips assistencials (5,2%), gestió clínica-administrativa (3,5%), infraestructures, locals o instal·lacions (1,6%), productes sanguinis (1,5%), nutrició (1,2%), infecció associada a l’atenció sanitària / úlceres per pressió greu d’origen nosocomial (1,1%), comportament del pacient (1%) i oxigen i altres gasos medicinals (0,2%).

 

Notificacions segons el tipus de personal sanitari

El personal d’infermeria segueix sent el col·lectiu professional que més notifica en els hospitals (74,5%).

Taula 2. Classificació de l’incident segons el personal notificador.

Categoria professional N %

Infermera / llevadora

4.828 74,5

Metge

527

8,1

Farmacèutic

477

7,4

Camp no identificat

204 3,1

Auxiliar d'infermeria

190 2,9

Altres

119 1,8

Tècnic Sanitari

58 0,9

Personal Administratiu

40 0,4

Zelador / Auxiliar Sanitari

35 0,5

Total

6.478 100

Edat del pacient i gravetat de l’incident

El número d’incidents augmenta progressivament a mida que avança la franja d’edat. El major nombre d’incidents es produeix en persones de 71 a 80 anys (21,5%), seguides de prop per les persones majors de 80 anys (21,2%); en pacients de 61 a 70 anys ocorren un 17,5% dels incidents, un 8,3% en persones de 51 a 60 anys, un 6,4% en persones de 41 a 50 anys, un 2,8% en persones de 31 a 40 anys, un 1,7% dels 21 als 30 anys, un 1,9 % dels 11 als 20 anys, un 0,9% en nens d’1 a 10 anys i un 1,3% en menors d’1 any. En un 16,7% dels casos el notificador no ha informat sobre l’edat del pacient.

Pel que fa la gravetat dels danys, un 14,4% dels incidents (930) són circumstàncies amb capacitat de causar error, un 11,7% (757) són errors que tot i produir-se s’han detectat abans que arribessin al pacient, un 40,7% (2.635) es tracta d’errors que han arribat al pacient però no li han ocasionat lesió, un 19,7%(1,273) ha requerit observació però no s’ha produït lesió, el 10,5% (679) han requerit tractament i/o han ocasionat lesió temporal i el 2,1% (137) ha requerit hospitalització o bé l’ha allargat ocasionant una lesió temporal, el 0,2% (16) correspon a lesions permanents, el 0,5% (30) són situacions properes a la mort i en el 0,3% (21) s’ha produït la mort del pacient o s’hi ha contribuït.

 

Notificacions segons els factors contribuents

Pel què fa als factors que han afavorit o han contribuït a que es produïssin els incidents, s’observa com en anys anteriors que, els factors que estan relacionats amb el pacient són els que més sovint s’identifiquen en les notificacions (31,4%) seguits dels que estan relacionats amb els professionals (28,5%).

Taula 3. Classificació segons els factors contribuents generals

Factors contribuents N %

Factors relacionats amb el pacient

2.675 31,4

Factors relacionats amb el professional

2.429

28,5

Factors de l'organització del servei

1.133

13,3

Altres

1.067 12,5

Factors de l'entorn físic

867 10,2

Factors externs

350 4,1

Total

8.521 100

En l’informe s’analitzen també amb una mica més de profunditat els dos tipus d’incidents més freqüents: les caigudes i els incidents amb medicaments.

Les caigudes pràcticament sempre notificades pel personal d’infermeria (90%) solen produir-se des del llit o la cadira (31,4%), per pèrdua d’equilibri (30%) o per una relliscada (29,2%). El llit (33%) i el lavabo (25,2%) són els elements majoritàriament implicats i és deambulant per l’habitació (46,3%) en que se sol produir la caiguda.

Pel què fa la medicació és durant la prescripció (43,3%) i durant l’administració (24%) que es registren més incidents. Els incidents més freqüents són per errors en la dosis, en la freqüència o en la velocitat d’administració o bé per omissió. Els grups terapèutics que apareixen amb més freqüència en les notificacions són els antibiòtics, les insulines, els anticoagulants orals i heparines i els opioides.

Enguany, en l’informe de 2017, s’ha volgut ressaltar la gestió dels incidents sentinella (incident que ocasiona una lesió permanent, una situació propera a la mort o la mort del pacient). S’observa que només en el 21,6% dels casos la gestió de l’incident (implica anàlisi amb profunditat i proposta de mesures de millora) s’ha realitzat en el temps que s’estima adequat, que es recomana que sigui de com a màxim 45 dies tenint en compte la gravetat de l’incident.