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¿Cómo prevenir los errores de omisión o retraso de la medicación?

El Instituto para el uso seguro de los medicamentos (ISMP) propone una serie de recomendaciones básicas para prevenir los errores por omisión o retraso de la administración de medicamentos, lo que implica una revisión del proceso completo de gestión de la medicación en los centros y una normalización de todos los procedimientos. También se recomienda definir una lista de medicación que se considere crítica en el centro, los márgenes de tiempos aceptados para considerar que la administración de la medicación se ha realizado a tiempo, disponer de sistemas informáticos configurados adecuadamente y sensibilizar a los profesionales sobre la importancia de estos errores.

04/04/2016 10:04
errores medicación

El boletín del ISMP compila hasta 22 ejemplos en los cuales se producen errores en la medicación como consecuencia de su omisión o de un retraso en su administración, y a la hora propone una serie de recomendaciones para evitar estos tipos de errores. Estas recomendaciones se han elaborado basándose en las comunicaciones de los profesionales al Sistema de Notificación y Aprendizaje de Errores de Medicación y de los incidentes registrados en el Sistema de Notificación y Aprendizaje para la Seguridad del Paciente (SINASP).

Mediante estos sistemas, se ha tenido conocimiento de 22 casos donde se han producido errores por omisión o retraso en la administración de la medicación, uno de los tipos de errores más frecuentes que se registran. A pesar de que estos errores no necesariamente tienen consecuencias clínicas por el paciente, en algunos casos pueden causar daños graves o incluso mortales, dependiendo del medicamento del que se trate, de las características específicas del paciente y de los llamados factores contribuyentes (que favorecen que se produzca el incidente) o de los factores atenuantes (que evitan que tenga lugar). Por otro lado, una alta incidencia de estos errores es indicativa de la necesidad de mejorar la seguridad de los pacientes en un hospital o centro médico.

  1. Errores al ingreso hospitalario
  2. Errores en la prescripción
  3. Errores en la transcripción y dispensación en el servicio de farmacia
  4. Errores en la administración
  5. Errores en el traspaso de los pacientes
  6. Errores al alta hospitalaria


Por cada una de estas categorías se presentan algunos ejemplos en los que se han dado errores de omisión en la medicación, como por ejemplo el caso en que a un paciente se le suspende el tratamiento de azitromicina intravenosa para presentar una reacción alérgica, y a pesar de la intención de prescribirle un aminoglucósido, no se acaba haciendo (error en la prescripción); en otro caso, se prescribió una bomba de perfusión continúa de insulina a un paciente, pero el sistema de infusión no estaba conectado a la vía del paciente y la solución estaba cayendo sobre la cama (error en la administración).

Estos ejemplos permiten ver que los errores de omisión o de retraso en la administración pueden tener lugar en cualquier de las etapas de uso de los medicamentos, y que hay muchos factores que influyen en su aparición. Las recomendaciones que se proponen para reducir estos errores, hacen necesaria una revisión completa del proceso de gestión del medicamento y una normalización del proceso en el centro.

Las recomendaciones principales incluyen:

  • Revisar los procedimientos de gestión de la medicación y asegurarse que incluyen directrices específicas sobre la importancia de prescribir, dispensar y administrar los medicamentos a tiempo.
  • Establecer una lista de la medicación crítica específica del centro y definir los márgenes de tiempos recomendados para la administración a tiempo de la medicación programada y de las dosis iniciales de medicamentos críticos.
  • Configurar correctamente el programa de prescripción electrónica y la hoja electrónica de administración de enfermería.
  • Analizar los incidentes de omisión y retraso de la medicación que se produzcan en el centro.
  • Sensibilizar a los profesionales sanitarios sobre la importancia de los errores de omisión o retraso en la administración de los medicamentos, tanto en pacientes ingresados cómo al momento del alta.


El boletín ofrece información detallada sobre cómo aplicar cada una de estas recomendaciones, además de un anexo donde se incluyen directrices para la administración a tiempo de la medicación a los hospitales, dependiendo del tipo de medicación y de la dosis inicial y de carga.

 

Acceso a la fuente:

http://www.ismp-espana.org/ficheros/Bolet%C3%ADn%2041%20%28Diciembre%202015%29.pdf

Cultura de seguridad