• Imprimir

Incidentes relacionados con la seguridad de los pacientes notificados en Cataluña

Los sistemas de notificación de incidentes son una herramienta fundamental para detectar los puntos débiles del sistema, aprender de los incidentes y aplicar medidas de mejora para evitar, siempre que sea posible, que se vuelvan a producir. Además, ayudan a difundir la cultura de seguridad de los pacientes remodelando el comportamiento y la forma de actuar de los profesionales de la salud y de las organizaciones sanitarias. En este artículo se presenta un resumen de las notificaciones de incidentes realizadas con el sistema TPSC Cloud® en los centros catalanes durante el año 2015.

10/02/2016 16:02
tpsc cloud

La OMS define los incidentes relacionados con la seguridad de los pacientes como aquellos eventos o circunstancias que han provocado o podrían haber provocado un daño innecesario a un paciente durante la atención sanitaria.

El TPSC Cloud® es una plataforma tecnológica que permite a los profesionales el análisis y gestión de los riesgos en la asistencia sanitaria y es aplicable a todo tipo de incidentes relacionados con la seguridad de los pacientes. Las notificaciones son voluntarias, confidenciales, no punitivas y anónimas, la herramienta tiene una orientación sistémica y permite el análisis local de los casos y la implementación de mejoras en el ámbito del centro sanitario. Actualmente, tienen acceso a esta plataforma todos los hospitales de Cataluña. No necesariamente debe interpretarse que los centros que realizan más notificaciones tienen más eventos adversos, sino lo contrario, una mayor notificación puede ser sinónimo de una mayor sensibilización de los profesionales de estos centros en la cultura de la seguridad y en la gestión de riesgos.

Uno de los objetivos del Departament de Salut es compartir entre los centros la información recibida en el sistema de notificación. Para empezar, el año pasado se elaboraron unos informes a partir de los datos recibidos del 2014, para el ámbito de hospitalización. Por un lado, se envió un informe general correspondiente a todas las notificaciones recibidas y, por otro lado, se realizó un informe específico que contenía los resultados correspondientes a cada centro.

Perfil mayoritario de los incidentes notificados:

De enero a diciembre de 2015 se han registrado un total de 6.473 incidentes. Un 65,6 % (4.247) corresponden al ámbito hospitalario, un 24,7 % (1.598) a la atención primaria, un 9 % (580) a centros sociosanitarios y un 0,7 % (48) a centros de salud mental. El área de hospitalización ha sido la que ha registrado más notificaciones dentro del ámbito hospitalario (73,4 %).

Los profesionales sanitarios que más notificaron fueron los de enfermería (62,6 %), seguidos del personal médico (15,6 %) y de los farmacéuticos (6 %).
Por lo que hace la gravedad, la mayoría de los incidentes, a pesar de llegar al paciente, no le causaron ningún daño (57 %), casi un tercio (29 %) corresponden a situaciones con capacidad de provocar un error o bien errores que han sido detectados antes que llegasen al paciente, y el resto (14 %) le ocasionaron algún tipo de lesión. En el Gráfico 1 se muestran los resultados de los incidentes según su gravedad.

Gráfico 1: Clasificación de los incidentes según su gravedad, en N y %

 

Por lo que hace la probabilidad y al riesgo a que se produjeran los incidentes, los gráficos 2 y 3 muestran su distribución.

Gráfico 2: Clasificación de los incidentes según la probabilidad de que se produzcan, en N y %

 

Gráfico 3: Clasificación de los incidentes según el riesgo que se les atribuye, en N y %

 

La categorización de los factores que contribuyeron a la ocurrencia de los incidentes, según la opinión de los profesionales que los notifican, se muestra en el Gráfico 4. Cabe recordar que un mismo incidente puede haber sido ocasionado por múltiples factores, de manera que el número de factores contribuyentes es mayor al número de incidentes analizados, así se han registrado un total de 9.727 factores por los 6.473 incidentes.

Gráfico 4: Factores que han contribuido a que tuviese lugar el incidente (%)

 

Los principales factores relacionados con el profesional han sido el error técnico (lapsus, descuido) y la distracción o falta de atención; entre aquellos que se relacionan con el paciente destacan la complejidad clínica y las enfermedades asociadas y el incumplimiento de la prescripción médica; y en último lugar, los relacionados con la organización del servicio tienen a ver con los protocolos, procedimientos o procesos del centro y con la organización de los equipos.

Por lo que se refiere al tipo de incidente notificado, el más frecuente corresponde a las caídas, con un 34,6 %, seguido de los errores de medicación, con un 25,9 %. Los principales grupos terapéuticos que se han visto involucrados en estos errores de medicación han sido: las insulinas, los opiáceos, las heparinas, los anticoagulantes orales, los antibacterianos de uso sistémico, los diuréticos, los corticosteroides sistémicos y los analgésicos y antipiréticos.

Como conclusión cabe indicar que la mayoría de notificaciones realizadas en Cataluña con el sistema TPSC Cloud® en 2015 fueron incidentes que llegaron al paciente (71 %), pero que solo un 14 % les ocasionó algún daño. En general, estos incidentes tuvieron lugar en las unidades de hospitalización y fueron notificados por el personal de enfermería, el incidente más frecuente fueron las caídas, seguido de los errores por medicación.

Actualidad